Вопрос №1

Отмечается выраженное увядание кожи (потеря упругости, эластичности)?

•  да
•  нет

Вопрос №2

Вы принимали (принимаете сейчас) гормональные препараты?

•  да
•  нет

Вопрос №3

Беспокоят ли Вас боли в области малого таза?

•  да
•  нет
•  не знаю

Вопрос №4

Часты ли у Вас эпизоды зуда или дискомфорта в области промежности?

•  да
•  нет

Вопрос №5

Регулярный ли у Вас менструальный цикл (для женщин до 45 лет)?

•  да
•  нет
•  мне больше 45 лет

Вопрос №6

Ставили ли Вам диагноз «миома матки»?

•  да
•  нет

Вопрос №7

Ставили ли Вам диагноз «эндометриоз»?

•  да
•  нет

Вопрос №8

Ставили ли Вам диагноз «невынашивание беременности»?

•  да
•  нет

Вопрос №9

Ставили ли Вам диагноз «мастопатия»?

•  да
•  нет

Вопрос №10

Отмечаете ли Вы у себя предменструальный синдром (перед наступлением менструации болезненность молочных желез, колебания настроения, чувство тревоги, нарушения сна, головные боли, скачки артериального давления)?

•  да
•  нет
•  очень редко

Вопрос №11

Имеются ли у Вас отклонения от нормы в анализах крови на гормоны?

•  да
•  нет
•  не знаю

Вопрос №12

Отмечаете ли Вы снижение полового влечения?

•  да
•  нет
•  затрудняюсь ответить

Вопрос №13

Были ли в Вашей жизни аборты или преждевременные роды?

•  да
•  нет

Вопрос №14

Были ли в Вашей жизни значительные (6 месяцев и более) перерывы в половой жизни?

•  да
•  нет