Вопрос №1

Отмечаются ли у Вас снижение настроения или перепады настроения?

•  не знаю
•  да
•  нет

Вопрос №2

Ставили ли Вам диагноз «алкогольная энцефалопатия» (нарушение функций головного мозга)?

•  да
•  нет

Вопрос №3

Имеются ли у Вас отклонения от нормы в анализах крови на гормоны?

•  не знаю
•  да
•  нет

Вопрос №4

Ставили ли Вам диагноз «острое либо хроническое нарушение мозгового кровообращения»?

•  нет
•  да

Вопрос №5

Отмечаются ли у Вас частые головные боли либо слишком сильные головные боли?

•  да
•  иногда
•  нет

Вопрос №6

Испытываете ли Вы необычное для Вас повышение аппетита (чувство голода)?

•  нет
•  да

Вопрос №7

Вы быстро утомляетесь?

•  да
•  нет

Вопрос №8

Ставили ли Вам диагноз «депрессия» или «невроз»?

•  нет
•  да

Вопрос №9

Беспокоит ли Вас кожный зуд?

•  нет
•  да

Вопрос №10

Отмечаются ли у Вас головокружения, неустойчивость, тошнота, шум в ушах?

•  иногда
•  нет
•  да

Вопрос №11

Вы принимали (принимаете сейчас) курс психотропных препаратов (антидепрессанты, нейролептики, стабилизаторы настроения, снотворные и успокоительные средства)?

•  да
•  нет

Вопрос №12

Отмечаются ли у Вас нарушения сна (затрудненное засыпание, частые ночные кошмары)?

•  нет
•  иногда
•  да

Вопрос №13

Вы принимали (принимаете сейчас) ноотропные препараты (ноотропил, кавинтон, глиатилин, мексидол)?

•  да
•  нет

Вопрос №14

Вы легко раздражаетесь?

•  да
•  нет

Вопрос №15

Ощущаете ли Вы чрезмерное для Вас чувство вялости, усталости, апатии?

•  да
•  нет
•  иногда